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大家好，欢迎来到第377期参考信息
首先说说昨天的人大常委会会议。
相比刷屏的6万亿、10万亿和12万亿的数字，
时机更值得先说一说。
这是一次推迟的会议。据中国人大网，
人大常委会一般两个月开一次会，
通常会在双月的下旬。
这次在11月初召开，
一来，可以看看9月底开始的一系列刺激政策在10月的效果，
同时吸取国庆节后部委发布会密集但有些混乱的教训。
二来，美国大选的结果也基本明晰，
此前外媒称中国将会根据美国大选的结果推出不同的财政政策，
如果特朗普归来，政策包要大20%。
路透、彭博、华尔街日报、财新等之前报导了不同版本的预期方案
不过财政部下属的媒体“中国财政”
在人大常委会的会议期间推送了一篇《重大政策问题切勿擅自对外发表主张》
提醒相关的智囊专家不要将参加的部委研讨会内容透露出去，
称擅自发表主张是破坏中央权威，与党离心离德、分庭抗礼的表现，
措辞非常严厉。
最终出台的政策力度没有超出预期。
值得关注的是，
确定地方政府未来5年要偿还的隐性债总额是14.3万亿，
这次能够化解掉12万亿。
首先是允许地方政府今后3年每年发行2万亿的地方政府债券，
是2015年后中国首次在年中上调地方政府的债务上限；
第二部分是允许地方政府今后5年每年从新增的专项债中安排8000亿专门用于化债；
第三部分有2万亿的棚户区改造隐性债，
按照原先的合同是在2029年及以后到期，
此前要求在2028年之前偿还，
新政允许按照原先的合同在2029年及之后偿还。
算下来，2028年底之前地方要消化的隐性债降到了2.3万亿，
同时由于法定债务的利率大大低于隐性债的利率，
置换之后5年累计可为地方节约6000亿的利息支出。
置换，理论上有多重好处：
将用来化债的资源腾出来用于促进发展改善民生；
将政策的空间腾出来更大力度支持投资和消费；
将时间精力腾出来更多投入到谋划和推动高质量发展。
同时还可以改善金融资产的质量，
以及有助于解决地方各类“三角债”，提振经营主体的信心，
降低金融机构呆坏账损失。
总之主要是“预期管理”。
还有一批增量的政策措施“在路上”。
比如财政部长昨天在发布会上说支持房地产市场健康发展的相关税收政策即将推出，政府还有较大的举债空间，实施更加给力的财政政策，积极利用可提升的赤字空间等。
不久前国务院发展研究中心原副主任刘世锦提出了“10万亿刺激计划”，引发了市场热议。
10月29日，他在清华大学中国新型城镇化研究院的论坛上表示，重点并非10万亿而是“为了稳定经济，有必要采取短期的刺激措施”。
任何刺激措施都是有代价的，
刺激措施是为改革争取时间和空间，
刺激加改革，花钱建新制度，
为中长期经济社会高质量可持续发展创造不可或缺的制度条件和政策环境。
他的建议是，以发行超长期国债为主筹措资金，
在两年内形成不低于10万亿的刺激规模。
当前的宏观经济主要挑战，是总需求水平的下降压力。
近段时间消费、就业、财政等重要指标都明显放缓甚至收缩。
刘世锦认为，包括低收入群体在内，以吃穿和其他日常基本消费为主的生存型消费趋于稳定，低收入群体面临住房、养老、社保等难题，
发展型消费需求还未得到满足。
扩大发展型消费单靠个人的努力不够，甚至远远不够。
需要政府消费支出和居民消费支出相结合。
但我国基本公共服务的均等化水平不够，
拖累了发展型消费的增长。
从根本上来看，刘世锦表示，内需不足与当前的需求结构直接相关，
背后则是收入结构。
现阶段，我国的中等收入群体大体占比三分之一，约4亿人。
这之下还有9亿多的低收入群体。
中等收入群体比重偏低，导致经济增长的潜质下降。
日韩等国的收入差距比较小，中等收入的群体占比达到50%到60%，
可以释放较大规模、较长时间的需求，支撑较长时间的中速增长。
他建议，提高城镇化的比例达到75%以上，
提高城镇化的质量，缩小以至消除城乡居民基本公共服务水平的差距，
力争用10年左右实现中等收入群体的倍增，由4亿增长到8到9亿。
刘世锦强调，需要静下心来更好地想一想需求侧结构性改革如何推动，
怎么促进以人为中心，城乡居民发展权利平等的新型城镇化。
他表示，只有刺激，没有改革，长期看解决不了需求不足。但我们看到一种倾向，对刺激感兴趣，对改革不感兴趣。
近期的政策预期，还有生育补贴和向贫困家庭发放补助。
不久前推动建设生育友好型社会的文件中，就有建立生育补贴制度，
但还在等具体的实施方案。
贫困家庭的补助方面，我复盘近期关于就业和社会保障的新文件时，
发现有一份应该很重要却没有什么讨论。
民政部10月底印发，《刚性支出困难家庭认定办法》划一下重点，
刚性支出困难家庭应当同时具备下列的条件：1.未纳入低保特困的范围，且未被认定为低保边缘家庭；2.共同生活家庭成员人均收入低于上年度当地居民人均可支配收入；3.家庭财产状况符合当地的规定；4.提出申请前12个月家庭的刚性支出总额占家庭总收入的比例超出了当地的规定；5.县以上地方政府规定的其他条件。
刚性支出包括5项必须的支出：生活、医疗、教育、残疾康复和其他支出。
文件的意思就是，如果有些家庭因为医疗、教育、残疾康复等支出较大影响了正常生活，可以到县民政局申请认定为刚性支出困难家庭，能够获得救助或者帮扶12个月，不够还可以延长。
马上能够想到的场景就是因病返贫，发生在北京、上海大医院走廊，楼道里那些催泪的故事是不是就有人管了。
我国社会救助体系的重点关注对象是低保、五保供养人员、孤儿和事实无人抚养儿童、残疾人、失独家庭和军烈属。
近年来，范围有所扩大，比如前面提到的低保边缘家庭，不符合低保特困的条件但家庭成员的人均收入不高于当地低保标准的1.6倍且家庭财产状况符合相关的规定，也可以获得救助。
这次要认定的刚性支出困难家庭，实际生活困难不小，但之前得不到救助，现在有了明确的定义，可以享受救助了。
不过具体帮扶多少钱以及钱从哪来，文件都没有说。客观来说，如果没有专款不太好解决。
社会救助中，漏救和滥发始终是难点。此前，高层智囊李稻奎解释我国为什么不直接向穷人普遍发钱时说，中国没有美国那种国家直接到居民个人的直接转移支付机制，基层政府也缺乏能力，甄别不出来真正的穷人在哪里。
现在要认定刚性支出困难家庭，精准识别依然是关键。大家可以留意一下推荐给身边可能需要的亲人朋友。
看几条医保消息。
国际药企巨头阿斯利康全球执行副总裁、中国总裁王磊已被拘留；
百济神州大中华区首席商务官，曾任阿斯利康中国区高管的殷敏，不久前也传出被查。
业界普遍认为两人被查是因为2022年的“阿斯利康骗保案”，但这毕竟是一桩旧案。
阿斯利康本周在投资人宣讲会上表示，王磊被查与骗保案无关，中国相关部门正在调查公司员工是否从香港非法进口药物到内地。
我们主要回顾一下骗保案。肺癌是我国发病率和死亡人数排名第一的恶性肿瘤
2017年，阿斯利康开发的第三代肺癌靶向药奥希替尼获批进入中国，商品名为泰瑞沙。
一开始，泰瑞沙被用于二线治疗，患者服用一代的靶向药出现了耐药和病情进展之后，
检测到出现T790M基因突变，就可以改用泰瑞沙，平均可以延长26.8个月的寿命。
但泰瑞沙5万一个月，绝大多数中国家庭难以承受。
2018年10月被纳入医保，价格直降到1万5，加上医保报销，每个月只需要花5千元，
但仅限于T790M突变检测阳性的患者，但服用上一代药后产生这个突变的患者大概只有一半，还有一半的患者无法通过医保的报销用上泰瑞沙。
为了也能用上，病人、药企和检测机构，联手把篡改基因检测报告做成了一门生意。
其实后来的研究发现，除了T790M突变，还有另外两个靶点突变的患者使用泰瑞沙作为一线治疗药物也非常有效，
而且一线治疗的人群大于二线治疗，这两个适应症2020年底才纳入医保。
被调查的阿斯利康中国总裁王磊，生于1972年，上外毕业，最初当导游。
1996年入职罗氏制药，2013年进入阿斯利康，4年连升四级，刷新了中国本土人才在跨国药企的最高职位，
也是极少数进入跨国药企全球管理层的中国人。
阿斯利康是中国销量最大的外资药企，风格上也最中国化。2020年中国市场占全球收入的20.2%，接近美国。去年在华销售额约60亿美元，占全球收入的13%，其中泰瑞沙的销售估计10亿美元以上，70%来自医保。
医保引入昂贵好药的初衷是好的，但医保体系的目标是什么？
同样的治疗方案，一些患者的愈后比另一些好，但如果因此就将医疗资源和医保基金向前者倾斜，等于是一些人的生命比另一些人更值得挽救。
如果为了让医保基金不透支，所以不能给所有的患者都用上昂贵的好药，只能给那些愈后更好的患者，那医保的目标似乎是用有限的成本追求患者“总生存时间”的最大化，但疗程的延长同样可能导致透支。
所以不管是从伦理的角度还是功利的角度，现行靶向药的报销制度都要改进。
说到骗保，国家医保局上周公布，发现部分定点医疗机构重复售卖东阿阿胶生产的富方阿胶浆，骗取医保基金，涉及11个省46家医药机构，甚至有一盒阿胶被反复结算了60次。
刷阿胶骗医保这个事能败露，是因为每一盒医保药如今都有追溯码，是出厂时的唯一身份标签。追溯码采集数据重复通常有三种可能性：一是生产企业赋码错误，不同的包装上印了同样的码；二是不法分子伪造药品粘贴了同样的码；三是带有正常追溯码的药品被反复串换，空刷医保和回流。
调查发现的违规情形主要有，同一药品追溯码在同一定点医疗机构多次结算；
同一个码在不同定点医疗机构结算且时间跨度较大；同一个码在不同的定点医疗结构结算且时间较近，说明主要发生了串换、回流和空刷，同时不能排除有伪造阿胶浆的情况。
串换又可分为三种：一是将非药品串换为医保药品，刷医保是为了保健品、食品和化妆品等买单；二是将非医保药品串换为医保药品；三是将低价药串换为高价药。
回流就是用他人医保或者参保人利用医保报销，从定点医疗机构买药，在实际价格的基础上加价卖给药品的回收人，回收人再把药卖给医药机构，然后再重新卖给患者。
复方阿胶浆属于医保报销的名单又是非处方药，很容易就开出来，而且如今也没人再需要这种富含蛋白质和糖分的凝胶成分来救命，所以适合作为其他药品的“替身”或者药品回流的“媒介”。
同样是骗保，复方阿胶浆就要比阿斯利康更恶劣，虽然和厂家东阿阿胶集团无关。
医保为阿胶买单多了，为泰瑞沙等靶向药的报销额度就少了。医保目录里，噱头远大于疗效的“神药”少一些，留给真正救命药的额度才能多一些。
说到靶向药。
黑龙江佳木斯一名患者家属近日反映，其患恶性乳腺癌的母亲在当地两家医院办理住院时，因为商业保险的参保身份遭到了拒绝。
医院称从来没有商保病人无法住院的相关规定，这件事跟医院没有关系，
是保险公司不履行业务，为难患者。
商保并不占用医保，医院为何避之不及？背后是控费政策之下，医院、医保和商保之间的复杂博弈。
为节约医保基金，2022年国家医保局宣布三年完成医保支付方式改革，
全面采用按疾病诊断相关分组和按病种分支两种方式，
就是这两年经常引起热议的DRG/DIP支付方式改革。
简单来说，就是给看什么病该花多少钱制定了标准，
在此基础上“总额包干、超支不补、结余留用”，
为了减小阻力，很多地方实际采用的是“结余留用、超支分担”。
但医保额度超支会影响绩效，一些医院就会推诿患者、分解住院，
减少高价值药品的耗材使用，甚至拒收病人，尤其是临近年底结算的时候。
保险业人士推测，佳木斯这名患者大概率是买了百万医疗险，
大部分商保都不报销门诊，病人必须拿到住院结算单然后才能跟保险公司报销。
而患者用的靶相药平均一支超过1万元，
比疾病诊断和化疗的费用高得多，占用医保的额度也更多。
病人希望把靶相药记入住院的费用，然后拿商保报销；
但医院怕记入住院费用会导致额度超支，于是产生了矛盾。
在拒收病人的这两家医院看来，上级医院把该收、能收的钱都收完了，
再把费用的大头推给了下级医院，因此他们不愿意买单。
为此，业内有人呼吁建立除外支付机制，
允许对某些高费用病例或者特需服务项目进行单独支付，
将商保和自费部分从DRG的医疗总费用中移出。
同时随着医保的覆盖面扩大，也应该考虑提高诊疗服务的价格，
让医疗人员的劳动得到更合理的回报，也让医疗费用结构更加合理。
昨天，曾任食药监总局局长的毕井泉在财新峰会上提出了两条建议：
一是构建城乡统一的老年人基本医保制度，
将现行职工医疗保险中征收收入6%-8%的统筹部分改为医疗保险税，
加上财政对城乡居民缴纳保险费的医疗补助资金，
专项用于65岁以上老年人的基本医疗和照护；
二是建立老年人补充商业险制度，
用于看专家门诊、住高等级病房、吃原研药等超出基本医保的医疗需求。
近日，广东梅州市嘉应学院医学院附属医院由于收入锐减、经营不力停诊，或将申请破产；
疫情期间，四川乐山市第四人民医院也因为经营问题停业。
地级市医院的亏损关停不是个例，而且成为了大领导不重视，基层患者不首选的“夹心层”。
地级市医院面临“双重虹吸”：
上面是省城医院甚至是北京上海等地的国家医学中心的分院开到了家门口，
甚至用大巴车跨区域拉走了患者；而下面是县级三甲医院，牢牢把住了患者上转省级、市级就诊的关口。
而随着国家做强县域医院，一些技术成熟的肿瘤切除术、卒中治疗术也可以在县医院完成，
许多地市级医院不再具有市域内的排他性优势。
随着人口负增长，一二线城市人口虹吸，而中小城市大多人口流出，
再叠加疫情封控对医院日常诊疗业务的巨大冲击，许多中小型地级市医院收不抵支。
只是因为许多市区两级政府还想保住属地管理的“自留地”，才没有像企业一样简单破产。
困境的根源是以往依靠纵向的五级行政体制加上横向的综合+专科来规划设置地级市医院，以及地级市政府必须有大三甲医院的行政化思维。
但这种大而全的规划不适应今天的人口和经济地理格局，
尤其是医保支付方式改革全覆盖之后，医院的医保收入占比超过50%，
国内医疗存量市场的特征越发显著，地级市医院如果搞“军备竞赛”，只能是投入大增、加重亏损。
如果市级政府对地级市医院转型过度干预，只会继续加剧地级市医院的政策依赖。
专家建议，借鉴经验，将部分严重亏损的二级医院转型为医养结合医院、康复医院和安宁疗护中心，
再将部分严重亏损的三级医院转型为地市级龙头医院的分院区和专科诊疗中心。
新一轮医疗卫生规划，应该淡化医院的级别和数量指标，按照医院的实力以及人口密度与就医半径等指标，来划定不同等级的医疗卫生机构的功能定位。
好的，本期参考信息就是这些，我们下周一再见。